Gonioscopie : diagnostic du glaucome

L’œil est un organe complexe pouvant présenter de nombreuses affections et maladies. Il se dégrade naturellement avec le temps. Parmi les trois zones les plus importantes de l’œil, on trouve l’angle irido-cornéen. Si celui-ci est affecté, sa dégradation ou son inactivité peut provoquer la cécité. La gonioscopie est l’examen d’étude de l’angle irido-cornéen. Voyons ensemble en quoi cet examen est important dans le diagnostic du glaucome.

Humeur aqueuse et pression intraoculaire

L’humeur aqueuse est un liquide physiologique sécrété en permanence par les procès ciliaires, des petites glandes situées juste derrière le tour de l’iris. Elle est composée à 99% d’eau et contient une grande concentration en vitamine C, en glucose, en acide lactique, en acide hyaluronique, en sodium, en potassium et en chlore.  Elle assure une fonction métabolique nutritionnelle pour le cristallin, la cornée et le trabéculum et permet d’évacuer l’acide lactique. Elle est éliminée au niveau de l’angle irido-cornéen via le trabéculum. Celui-ci est constitué de mailles de collagène séparées d’espaces vides permettant de filtrer le liquide qui s’en écoule. L’humeur aqueuse est collectée au niveau du canal de Schlemm (canal ciliaire) et continue sa route à travers de nombreuses petites veines aqueuses, jusqu’à atteindre la circulation sanguine générale.

Située dans l’espace entre le cristallin et la cornée, l’humeur aqueuse joue un rôle indispensable dans la régulation de la pression intraoculaire. Environ 1% de l’humeur aqueuse totale est produite chaque minute. Sa sécrétion et sa circulation requièrent une régulation précise afin de maintenir une pression intraoculaire optimale dans l’œil : entre 15 mm HG et 20 mm HG (mm de mercure, unité de mesure de la pression). Celle-ci évoluant naturellement avec l’âge,  la pression sera plutôt située entre 16 mm HG et 23 mm Hg chez un sujet de plus de 40 ans. Si la pression intraoculaire n’est plus régulée correctement, celle-ci devient trop élevée, entraînant une compression des vaisseaux irriguant la pupille, responsable d’une anoxie et d’une atrophie du nerf optique. C’est ainsi qu’apparait le glaucome.

Gonioscopie pour détecter le glaucome

Le glaucome représente la première source de cécité dans le monde. Elle affecte d’abord la vision périphérique puis s’attaque à l’ensemble du champ de vision. En effet, cette maladie de l’œil provoque des lésions au niveau du nerf optique. Les terminaisons nerveuses sont abîmées au niveau de la rétine et le nerf optique perd ses fibres petit à petit.

La gonioscopie est le principal examen de détection précoce du glaucome, réalisé par un professionnel de santé à consulter régulièrement : l’ophtalmologiste. Celui-ci vient poser une petite lentille sur l’œil du patient, préalablement anesthésié avec quelques gouttes de solution, afin de rendre l’examen indolore. La gonioscopie va permettre de mesurer l’angle irido-cornéen, délimité par la face antérieure de l’iris et par la face postérieure de la cornée, et ainsi de déterminer le type glaucome auquel est sujet le patient. Dans cet angle, on trouve le trabéculum, le filtre de l’œil que doit traverser l’humeur aqueuse pour atteindre l’extérieur. On va ainsi identifier 2 types de glaucome lié à l’humeur aqueuse :

Glaucome à angle ouvert

C’est le plus commun des glaucomes, représentant 90% des cas. Il est provoqué par la fermeture progressive du trabéculum. La diminution de l’excrétion de l’humeur aqueuse à travers le filtre s’effectue lentement. La racine de l’iris se plaque sur le trabéculum empêchant l’évacuation normale de l’humeur aqueuse. L’altération de la vision s’effectue lentement, sans douleur et sans gêne perceptible au début. Les deux yeux sont touchés simultanément. L’apparition du glaucome à angle ouvert fait suite à une hypertonie oculaire mais est également conditionnée  par des facteurs génétiques, vasculaires, dégénératifs, immunologiques, etc.

Glaucome secondaire

Ce type de glaucome peut être provoqué par une maladie inflammatoire ou un traumatisme de l’œil. Des lésions apparaissent et des cicatrices se forment dans l’angle irido-cornéen, rendant le trabéculum progressivement imperméable. Le glaucome secondaire évolue en glaucome à angle fermé, secondaire à une malformation qui entraine la fermeture de l’angle irido-cornéen.

On va distinguer 3 cas parmi les glaucomes secondaires :

• Glaucome pigmentaire. Dû à une malformation de position de l’iris. Celui-ci vient frotter en arrière les autres structures de l’œil et entraine une libération des pigments venant obstruer le trabéculum.
• Pseudo exfoliation capsulaire. L’œil du patient fabrique des petits dépôts blancs s’accumulant sur les structures de l’œil jusqu’à rendre l’angle irido-cornéen imperméable. L’augmentation de la tension peut être brutale.
• Glaucome cortisonique. La cortisone fait gonfler les mailles de collagène du trabéculum, augmentant ainsi la pression intra-oculaire.

La gonioscopie pour prévenir une crise aigüe

Le glaucome à angle fermé peut provoquer une crise aigüe, dû à un blocage soudain de l’évacuation de l’humeur aqueuse.  Généralement, ce sont les petits yeux qui sont touchés par cette forme, entrainant une insertion anormale de l’iris. Seuls certains hypermétropes présentent cette malformation. Le blocage survient avec l’âge, lorsque le cristallin a suffisamment grossi pour empêcher la circulation des liquides de l’œil. En effet, le cristallin triple de volume au cours de la vie, pouvant d’ailleurs entrainer un décollement de la rétine, et peut obstruer le passage des liquides vers l’avant de l’œil et le trabéculum, les piégeant derrière l’iris. La gonioscopie va justement permettre de dépister les patients à risque de blocage et de leur recommander un traitement préventif au laser.

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